Existe lugar para a ventriculectomia parcial esquerda no tratamento da cardiomiopatia dilatada? / What is the place of partial left ventriculectomy in the treatment of dilated cardiomyopathy?

A ventriculectomia parcial esquerda tem sido realizada como alternativa ao transplante cardíaco no tratamento das miocardiopatias. Neste trabalho foi analisada a influência desse procedimento sobre a evoluçao clínica e o comportamento da funçao ventricular em 37 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada. Métodos: Os pacientes estavam em classe funcional III (16) ou IV (21) no pré-operatório. A ressecçao parcial do ventriculo esquerdo (VE) foi associada à anuloplastia mitral em 27 pacientes e à substituiçao mitral em 2. Resultados: Ocorreram 7 (18,9 por cento) óbitos hospitalares e os pacientes sobreviventes foram seguidos por período que variou entre 2 e 33 meses (média de 16,2 meses). Outros 9 pacientes faleceram durante os primeiros 6 meses de pós-operatório, por progressao de insuficiência cardíaca (5) ou por eventos relacionados à arritmia (4). A sobrevida atuarial foi de 56,7 + 8,1 por cento dos 6 aos 30 meses de seguimento. Através da análise unifatorial e de regressao logística foi identificada relaçao significativa entre o grau de hipertrofia das fibras miocárdicas e o risco de mortalidade após a ventriculectomia parcial, sendo observada sobre vida de 73,6 + 10,1 por cento em 2 anos para os pacientes operados com diâmetro médio de fibras miocárdicas abaixo de 22. Por outro lado, a classe funcional melhorou nos pacientes sobreviventes de 3,5 + 0,5 para 1,7 + 0,9 aos 6 meses de pós-operatório (p<0,001). Além disso, o volume diastólico do VE diminuiu de 523 + 207 para 380 + 148 ml (p<0,001) e a fraçao de ejeçao de VE se elevou de 17,1 + 4,6 para 23 + 8 por cento (p<0,001), enquanto que modificaçoes significativas do índice cardíaco, índice sistólico e das pressoes em território pulmonar foram observadas no 1§ mês de pós-operatório. O estudo sistemático da funçao ventricular documentou a manutençao da melhora da fraçao de ejeçao de VE e dos parâmetros hemodinâmicos por até 2 anos de seguimento, apesar da tendência à elevaçao do volume diastólico de VE. Conclusoes: A ventriculectomia parcial esquerda melhora a condiçao clínica e a funçao ventricular de pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada por até 2 anos de seguimento. No entanto, a aplicaçao clínica desse procedimento é limitada pela elevada mortalidade observada nos primeiros meses de pós-operatório. Por outro lado, a identificaçao de que alteraçoes intrínsecas da fibra miocárdica estao relacionadas ao prognóstico pós-operatório da ventriculectomia parcial abre novas...

Avaliação hemodinâmica durante exercício isotônico em pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico / Hemodynamic Evalution During Isotonic Exercise of Patients Submitted to Orthotopic Heart Transpantation

PURPOSE--To evaluate the hemodynamic response of patients submitted to orthotopic heart transplantation during progressive isotonic exercise. METHODS--Eight patients who underwent orthotopic heart transplantation have been evaluated through invasive hemodynamic study during isotonic exercise. The mean right atrial pressure (RAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary artery wedge pressure (PAWP), arterial blood pressure (ABP), systemic vascular resistance (SVR), pulmonary vascular resistance (PVR), heart rate (HR) and cardiac output (CO) have been determined in three distinct situations: at rest in the supine position (R), at rest with the legs up (RU) and during progressive isotonic exercise (E). The hemodynamic results at rest have been compared to the ones before transplantation. Phase RU and E results have been compared with each other. RESULTS--Comparing to the phase before transplantation at the R phase we found normalization of mean PAP (34.9 +/- 14.0 to 17.0 +/- 3.5 mmHg), RAP (7.3 +/- 4.3 to 2.9 +/- 1.9 mmHg) and CO (2.9 +/- 0.98 to 5.7 +/- 0.99 l/min), otherwise there was an increase in HR (89 +/- 15 to 94 +/- 13 bpm) mean ABP (84 +/- 25 to 115 +/- 12 mmH) and SVR (30 +/- 15 to 22 +/- 7 units Wood), (p < 0.05). Comparing phase E to phase RU, there was a significant increase in RAP (3.1 +/- 1.8 to 9.4 +/- 3.9 mmHg), mean PAP (21.0 +/- 2.8 to 37.0 +/- 10.0 mmHg), PAWP (8.1 +/- 2.1 to 15.0 +/- 5.8 mmHg), CO (5.8 +/- 0.8 to 9.9 +/- 2.4 l/min), HR (93 +/- 8 to 116 +/- 18 bpm) and a decrease in SVR (22.0 +/- 3.0 to 13.3 +/- 3.8 units Wood), (p < 0.05), otherwise there was no statistically significant modifications in PVR (2.2 +/- 0.7 to 2.3 +/- 1.2 units Wood) and mean ABP (129 +/- 12 to 129 +/- 15 mmHg), (p = NS). CONCLUSION--Patients submitted to heart transplantation may improve cardiac output mainly from increasing in stroke volume, associated with an increase in RAP and PAP. Nevertheless, the improvement increase in CO is compatible to exercise capacity after heart transplantation

Ecodopplercardiografia transesofágica intra-operatória: utilidade na cirurgia da valva mitral / Intraoperative transesophageal doppler echocardiography: use in mitral valve surgery

A ecodopplercardiografia ocupa posiçao de destaque no diagnóstico das valvopatias, pois fornece dados sobre a anatomia valvar, a área estenótica, os gradientes pressóricos e o grau da regurgitaçao. Seu uso na cirurgia cardíaca, com a abordagem epicárdiaca, é bastante conhecido. O advento da abordagem transeofágica, por nao interferir no campo operatório, facilitou a sua utilizaçao. O objetivo deste trabalho foi estudar a utilidade da ETE na cirurgia da valva mitral. De julho de 1991 a janeirode l992, a ecodopplercardiografia transesofágica (ETE) monitorizou 198 cirurgias, das quais 65 foram sobre a valva mitral (VM). A idade variou de 8 a 62 anos e 42 pacientes eram do sexo feminino. A comissurotomia e papilarotomia (CP) foi o procedimento mais freqüente em 28 pacientes (pts), seguido do implante de bioprótese (BP) em 24 e da plastia (PL) em 19. A ETE pré-operatória confirmou o diagnóstico da lesao mitral em todos os pts, tendo acrescentado informaçoes quanto ao grau e direçao da insuficiência mitral (IM) em 8 dos 28 pts submetidos a CP. Modificou a orientaçao da abordagem da valva tricúspide em 9 oportunidades (3 por diagnosticar lesoes nao detectadas e 6 por evitar a abordagem desnecessária por melhor avaliaçao da lesao. Quanto aos pts submetidos a implante de BP, 6 já tinham próteses disfuncionantes, em 12 pts a BP foi implantada de imediato por decisao do cirurgiao e, em 6 pts, a BP foi implantada após a detecçao da presença de IM importante pós-correçao. Quanto ao pts submetidos a PL, 12 tinham prolapso, 6 tinham insuficiência coronária e 1 era pós-operatório tardio de correçao de defeito do septo atrioventricular. Em apenas l pt foi necessária nova CEC para nova plastia. A avaliaçao da IM pós CEC evidenciou 7 pts (lO por cento) com IM importante, sendo necessária nova CEC, e mostrou IM leve em 15 pts, moderada em 8 e importante em l onde nao foi realizada nova CEC. A ETE é um método de grande valor no auxílio do planejamento cirúrgico nas doenças da VM, bem como na avaliaçao imediata dos resultados operatórios possibilitando ao cirurgiao uma adequada análise anatômica e funcional da estrutura abordada.

Feocromocitoma: peculiaridades diagnósticas e terapêuticas / Pheochromocytoma. dicignostics and therapeutics peculiorities

O feocromocitoma é causa de hipertensão arterial (HA) na qual o tratamento cirúrgico oferece grande probabilidade de cura com normalização da pressão arterial. O presente relato de 5 casos de feocromocitoma com peculiaridades especiais tem como objetivo transmitir nossa experiência no diagnóstico e tratamento desta doença hipertensiva. Em 4 dos cinco casos observamos características pouco usuais da doença associada à neurofibromatose (1 caso), à valvopatia reumática (1 caso), a caráter maligno (1 caso) e à presença de alterações eletrocardiográficas indicativas de miocardite adrenérgica, revertidas após o tratamento cirúrgico (1 caso). Diante dos sintomas de hiperatividade adrenérgica presentes em todos os casos, a elevação dos níveis de ácido vanil-mandélico e metanefrinas urinárias foram úteis para a confirmação da suspeita clínica inicial. A associação da tomografia computadorizada e do mapeamento radioisotópico com metaiodobenzilguanidina (mIBG) permitiu a localização das massas tumorais, bem como das metástases ósseas de um caso de feocromocitoma maligno. Com o tratamento cirúrgico, após um período de 6 meses a 4 anos de evolução, quatro pacientes apresentaram cura da hipertensão, estavam assintomáticos e com normalização dos metabólitos urinários de catecolaminas. O doente, portador da forma maligna, permaneccu com produção elevada de catecolaminas, hipertenso após a retirada do tumor adrenal e realiza atualmente irradiação das metástases com mIBG radioativo

Pheochromocytoma is a cause of hypertension that frequently can be cured by surgery. The aim of this paper, based on 5 cases of pheochromocytoma, is to relate our experience in diagnosis and treatment in this pathology. In four of 5 patients with pheochromocytoma we observed unusual caracteristics of the disease. Association with neurofibromatosis in one case, with rheumatic mitral regurgitation in another; and in a third case the tumor was malignant. One patient had catechol amine-mediated electrocardiographic changes which disappeared with treatment. Since symptoms of adrenergic hiperactivity were present in all cases, the rise in the levels of vanilmandelic acid and urinary metanephrines were useful in confirming the diagnosis. Computed tomography and I-131 metabenzylquanidine for radioisotopic imaging, displayed not only all tumoral masses but also bone metastases in the malignant case. During the follow-up period, from the sixth month to the fourth year after surgery, four patients were asymptomatic, and have normal urinary catechoIAMine metabolite levels. The patient with a malignant form of pheochromocytoma continued to show elevated catecholamines release and remained hypertensive in spite of adrenal mass ressection

Cytomegalovirus and other herpesviruses infections in heart and bone marrow transplant recipients

De janeiro de 1988 a janeiro de 1989 todos os pacients submetidos a transplante de coraçiao de medula óssea no Instituto do Coraçäo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Siao Paulo foram estudados quanto à incidência e morbidade das infecçöes pós-transplante causadas por vírus do grupo herpes. Cinco recipientes de medula óssea e 5 transplantados cardíacos foram observados por um período médio de 4.2 meses após o transplante. Todos os pacientes tinham sorologia positiva para citomegalovírus (CMV) antes do transplantee 80% desenvolveram uma ou mais recorrências durante o período de observaçäo. Dos 12 episódios de infecçäo por CMV detectados neste estudo, 83% foram acompanhados por alteraçöes clínicas ou laboratoriais. Apenas um caso apresentou doença grave. A incidência de infecçöes causadas por vírus Herpes simplex (HSV) fossem reprsentadas por lesöes orais ou genitais, houve também umcaso de hepatite por HSV. Um dos 6 episódios de infecçäo, por HSV. Um dos 6 episódios de infecçäo, por HSV que foram tratados com aciclovir näo respondeu ao tratamento. Posteriormente, o paciente se beneficiou com o uso de ganciclovir. Todos os indivíduos apresentavam antes do transplante anticorpos anti-vírus da varicela zoster. Porém, näo houve nenhum caso de reativaçäo. Este estudo realça a importância do cocntrole diagnóstico ativo da infeccöes por herpes-vírus em pacientes transplantados. Tanto as infecçöes causadas por CMV como por HSV mostraram alta incidência e grande mortalidade indicando a necessidade de quimioprofilaxia